Emailkonsultation

Opret bruger

Trin 3 af 3

Udfyld venligst nedenstående.

Bemærk: Efter oprettelse ved du blive viderestillet til MitID, for at verificere din identitet. Hvis du ikke har MitID eller ikke er i stand til at bruge MitID, skal du kontakte din læge for oprettelse.

Navn:	*
Adresse:	*
Postnr. og by:	*
Telefon:	* *
	Angiv et nummer hvor du kan kontaktes i dagtimerne.
Mobil:	*
	Nummeret skal kunne modtage SMS-beskeder.
Forældre/Værge CPR-nummer:	* *
Barnets CPR-nummer:	* * *
	Henvendelsen må aldrig foretages under andre personers CPR-nummer
E-mail:	* * * *
Bekræft E-mail:	*
Adgangskode:	* * *
	Adgangskoden skal være min. 6 tegn og indeholde både tal, store og små bogstaver. Koden må ikke indeholde mellemrum.
Bekræft adgangskode:	* *

Velkommen til Emailkonsultation.dk

Opret bruger